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フリガナ(セイ・メイ) 必須
担当者名(法人様)   ※旧字体(はしご高など)を使われる方は、お手数ですが、ご注文時の「通信欄」にその旨ご記入ください。
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郵便番号(7ケタ入力) 必須 ※7ケタの数字を入力ください。海外のご住所で入力が困難な場合は、7ケタの数字を入力後、お手数ですが通信欄等に正しい郵便番号の記入をお願いします。
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都道府県(海外は"その他") 必須 ※ご依頼主のご住所が海外の場合、「その他」を選択してください。海外へのお届けをご希望の場合は、お電話でご注文ください。
住所1 必須
住所2  
電話番号(お届け伝票に印字)   --
日中の連絡先電話番号 必須 ※ご注文・お届けなどについて、ご連絡の必要な際に青山花茂本店よりお電話させていただきます。
※メールでのご連絡をご希望の際は、ご注文時の通信欄にその旨をご記入ください。
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ご請求書送付先 氏名   ※お支払い方法で請求書払いを選択される場合のみ利用させていただきます。請求書送付先が上記氏名と同様の場合は、空欄で結構です。
ご請求書送付先 郵便番号   ※お支払い方法で請求書払いを選択される場合のみ利用させていただきます。請求書送付先が上記郵便番号/住所と同様の場合は、空欄で結構です。
ご請求書送付先 住所   ※お支払い方法で請求書払いを選択される場合のみ利用させていただきます。請求書送付先が上記郵便番号/住所と同様の場合は、空欄で結構です。
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